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医保政策(全南宁市通用)

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关于医保相关信息你需要知道的:

1医疗保险一般分为职工和居民医保,职工医保就是常说的在单位上班,单位帮缴纳的医保,而居民医保则是由以前大多数居民知晓的“新农合”及城乡居民医保(包括学生参保)合并实施而来,职工和居民医保两者需要缴纳的费用不一样,从而在门诊看病拿药的报销比例自然不一样;

2居民医保2024年缴费为380一年,可以在每年的9-12月(称之为集中缴费期)缴纳下一年的费用,在集中缴费期缴费的,不管之前有没有断缴,均能在次年的11日开始享受待遇,部分年份由于特殊原因延长集中缴费期限的,在延长缴费期内缴费,也能从参保年份的11日开始享受待遇。

3居民医保能享受哪些报销待遇:

(1)门诊统筹待遇:门诊统筹适用范围为所有门诊发生的符合医保范围的费用,以三级医院每日支付不超过150元,二级每日不超过100元,一级每日不超过70元,全年累计报销不超过300元支付,报销的必要条件有几点:(1)必须参保、(2)必须为医保报销项目、(3)必须设立一个医保报销点(二级以上医院只能一年选一家,可以由医院医保科帮定,也可以自己在手机微信公众号“南宁医保定点”)

(2)门诊慢性病待遇:这是针对38中慢性疾病使用的部分药品和部分检查实施报销结算的一种待遇,居民根据病种不同起付线标准为10-20/月不等(意思是医保慢性病用药费用要超过起付线才有报销),全年能报销的总费用也根据病种为600-80000元不等,报销的比例一级到三级分别为80%65%50%(如果等级较低的医院能拿到对应的药品,在不超全年上限额度情况下建议到级别较低的医院拿药)

(3)单列门诊统筹待遇:主要是针对部分特殊药品(抗肿瘤等)进行单独审批(由上级医保部门审批)使用的药品,这部分药品不设起付线、报销比例为50%,全年累计额度为4万元。

(4)急诊留观待遇:这里指的急诊留观并不是指急诊科发生的所有的费用,指的是开展“急诊留观”的病人发生的费用,该部分病人起付线根据医院等级分别为300/200/100元(三级、二级一级)。报销比例按普通住院报销比例执行

(5)住院报销比例表

医疗机构级别

基金起付标准

报销比例

床位费基金
支付标准

年内第一次
住院

年内第二次及
以上住院

一级及以下

100

100

90%

20元/床·日

二级

300

200

75%

三级

600

300

60%

自治区三级

600

300

55%

注:1.床位费低于标准的按实际发生数支付,高于标准的部分由个人支付;2.使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的,分别先由个人自付15%30%后,再按上表规定支付。3.住院基金支付的计算公式:住院报销费用=(医药总费用-《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药个人自付费用-医药自费费用-超限价自付费用-床位费-基金起付标准相应的报销比例+符合基金支付的床位费。

举例:A的总费用为10000元,其中自费项目1000元,乙类项目2000元,丙类项目3000元,甲类项目3600元,床位费400元(每天40元,住院10天),则医保能报销的费用=9600(剔除床位费,床位单独计算)-1000-2000*0.15-3000*0.3=7400

医保报销=7400-300*0.75+20*10(该部位为床位报销费用)=5725

,所以最终患者报销费用为5725,而不是简单的10000*0.75=7500

在全年住院费用超过一定额度后,还会有大病补充,住院报销比例高不高取决于乙类、丙类、还有自费项目是否太多。


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