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2016年南宁市新农合补偿宣传板报.doc
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基本医疗保险政策知识宣传栏

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门诊特殊检查、特殊治疗项目有哪些?可以享受什么待遇?

答:符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤医疗保险服务项目》、单价在200元以上(含200元)的乙、丙类医疗服务项目。

门诊特殊检查、特殊治疗的费用,在职人员统筹基金支付70%、退休人员统筹基金支付75%。

基本医疗保险住院待遇统筹基金起付标准如何设定?

   起付金额

医院级别

年内第一次

第二次及以上

急诊留观

三级

600

400

300

二级

400

200

200

一级及以下

200

100

100(在一级医院才享受)

注:职工和居民参保人员住院起付标准相同,从符合统筹基金支付总额中扣除。床位费由统筹基金支付,职工30元/床.日,居民20元/床.日。床位费低于标准的按实际数支付,高于标准的部分由个人支付。

城镇职工及居民基本医疗保险住院医疗费用(除床位费)如何分担支付?

统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表(城镇职工)

医疗费类别

在职人员

退休人员

备注

统筹基金支付

个人负担

统筹基金支付

个人负担


甲类医药费

85%

15%

90%

10%

乙类医药费

75%

25%

80%

20%

包括血液制品

丙类医药费

<5000元

65%

35%

70%

30%

≥5000元

50%

50%

55%

45%

包括可以单独收费的医用材料(含体内置换材料)、单项医疗服务项目

统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表(居民部分)

定点医疗机构

统筹基金支付

个人负担

一级以下

85%

15%

一级

80%

20%

二级

70%

30%

三级

50%

50%

符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员,经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内,或转到自治区外住院发生的医疗费用,在上表规定基础上,统筹基金支付比例分别降低5%、10%;未经社会保险经办机构审批发生的医疗费,统筹基金支付比例分别降低10%、15%。

居民参保人员使用体内置入材料费用如何分担支付?

经社会保险经办机构批准使用的体内置入材料费用<5000元的,统筹基金支付40%。体内置入材料费用(含单项医疗服务项目)≥5000元的,统筹基金支付30%。

城镇职工基本医疗保险年度统筹基金最高支付限额如何规定?

参保个人在基本医疗保险参保年度内,统筹基金最高支付限额为统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资的6倍。2016年最高统筹支付限额为281076元。

居民基本医疗保险的集中缴费期是什么时候?居民基本医疗保险的医保年度如何计算?

每年9月1日至12月25日南宁市城镇居民集中缴纳下一年度保费;医保年度为自然年度,即每年的1月1日至12月31日。

参保学生如何享受学生意外伤害医疗待遇?

在校学生在本学校或学校组织的活动中以及在上下学途中发生的意外伤害事故,年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下(含5000元),由统筹基金支付80%。学校意外伤害需住院治疗的,按住院医疗待遇规定比例支付。

城镇职工(或居民)参保人员如何申报门诊特殊慢性病的程序

选择一家二级以上定点医院      持相关材料到定点医疗机构

(居民在指定的定点医疗机构)医保科填写(门诊特殊慢性病

申报审批表)    评审通过后到医院医保科领取《门诊特殊慢性病治疗卡》

持有门诊特殊慢性病治疗卡如何享受门诊待遇?

待遇

医保类别

统筹基金起付标准

统筹资金支付比例

职工医保

100元/人.月

在职

70%

退休

75%

居民医保

30元/人.月

60%

门诊特殊慢性病病种及统筹基金年度最高支付标准

序号

疾病名称

年度最高支付限额(元/人·年)

职工






1

冠心病

5500

2000

2

高血压病(高危组)

5500

2000

3

糖尿病

5500

2000

4

甲亢

5500

2000

5

慢性肝炎治疗巩固期

5500

2000

6

慢性阻塞性肺疾病

5500

2000

7

银屑病

5500

2000

8

精神病(限分裂症、偏执性精神障碍)

6000

2500

9

类风湿性关节炎

6000

2500

10

脑血管疾病后遗症期

6000

2500

11

系统性红斑狼疮

6000

2500

12

帕金森氏综合征

6000

2500

13

慢性充血性心衰

6000

2500

14

肝硬化

8500

2500

15

结核病活动期

8500

2500

16

再生障碍性贫血

25000

12500

17

重型和中间型地中海贫血

25000

12500

18

血友病

25000

12500

19

慢性肾功能不全

在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用,不设统筹基金起付标准,在职、退休统筹支付分别为85%和92%,统筹基金与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

20

各种恶性肿瘤

21

器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗

异地就医可以直接结算啦!!!异地就医服务对象和范围有哪些?

   异地就医服务对象:自治区城镇职工参保人员,逐步将自治区参保居民纳入服务对象。服务范围:参保人员在定点医疗机构进行门(急)诊治疗、门诊特殊慢性病治疗和住院治疗等,发生的医疗费用可以进行直接结算。

异地就医流程

   1.门(急)诊就医   患者凭社会保障卡在定点医疗机构办理门诊挂号、门诊医疗费用结算。2.门诊特殊慢性病、普通住院、家庭病床等涉及统筹基金支付的就医,患者凭社保卡和《广西壮族自治区基本医疗保险异地就医凭证》在定点医疗机构就医和结算。3.转诊转院的参保患者凭社保卡和参保地社保局出具的《转诊转院介绍信》在定点医疗机构进行就医和结算。异地就医备案只能选择同一城市的3家异地就医定点医疗机构。

南宁市城乡居民大病保险也可以实行一站式结算了

   医疗保险居民或新农合农友,年度内合规医疗费用达到起付线以上的可按下表进行大病保险报销,需转自治区外治疗且转院手续齐全的,超出大病起付线部分合规医疗费用报销比例统一为50%。

医保类 别  

  报销

待遇

起付线

起付线以上分段保险比例

0-2万元(含2万)

2-4万元(含24万

4-6万元(含6万

6万元以上

城镇居民

医保

15000元

50%

60%

70%

80%

新农合

7000元

                                             广西水电医院医保科宣

                                                 2016年1月

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